夢は洋画をかけ廻る

洋画のレビューや解釈、解説、感想、撮影地、関連作品などを掲載しています。タイトルは、松尾芭蕉最後の句と言われる「旅に病んで夢は枯野をかけ廻る」由来です。病に伏してなお、夢が枯野をかけ廻るとは根っからの旅人だったのですね。映画はちょっとだけ他人の人生を生きてみる、いわば人生の旅のようなもの。願わくば、芭蕉のような旅の達人になりたいものです。

【閑話休題】大丈夫?新型コロナウイルス対策に見る日本の危機管理

緊急事態宣言が功を奏し、感染封じ込めのフェーズに入りかけているようです。まだまだ戦いは続きますが、忘れないうちに新型コロナウイルス対策の危機管理について感じたことをまとめておきます。

 

目次

不思議な対策方針

危機管理は平時には見えにくいです。安全保障上、危機管理プログラムを隠す場合もあります。そんなわけで、私たちの多くは政府がどんな備えをしているのかも知らずに、いきなり新型コロナウイルスの渦中に放り出されたわけですが、私がまず面食らったのが、

医療破綻を回避する

という大方針です。国民の健康と健全な社会活動をウイルスから守り〜」みたいな大前提があって当然と思うのですが、説明を聞くといやに「医療破綻の回避」ばかり強調されています。さらに発熱など風邪の症状が出ても、医者に行ってはならず

風邪の症状や37.5℃以上の発熱が4日以上続く場合

強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある場合

高齢者や基礎疾患等のある方は、上の状態が2日程度続く場合

のみ、渡航者・濃厚接触者相談センターに電話で相談せよという行動指針です(何だ?渡航者?濃厚接触者?意味がわからないぞ)。センターへの電話で感染が疑われると、今度は渡航者・濃厚接触者外来なるものを紹介され、そこに行って初めて診察を受ける仕組みです(似た名前でややこしいし、それに下手をすると発熱から診察まで一週間もかかりそうだ)。名前からしてわかりにくく、ややこしいし、37.4℃が5日続いたらどうすればいいんだ?とか、熱が出たり引いたりを繰り返したらどうするんだ?といった市民の目線もなく、要はできるだけ病院に来て欲しくないだけという本音が見え見えのお役所仕事です。実際、電話をかけて相談したら「渡航者でも濃厚接触者でもないので、受診できません」と断られるという、意味不明な対応に翻弄されるケースも結構あったようです。

他国並みに検査ができない異常事態

そうこうしているうちに、必要な検査が十分に行われていないという声が聞こえてくるようになりました。3月上旬に検査が保険適用になったのですが、この時点で全国の検査の実績は1500件〜2000件/日止まりで、政府は検査のキャパシティを1万件/日を引き上げたと発表しました。この頃、韓国では既に2万件/日近い検査を実施していたので、日本も時間の問題で解決するだろうとタカをくくっていました。しかし、感染が広がるにつれ、ニーズが高まる一方なのに検査不足の声は一向になくなりません。4月に入って政府はキャパシティの目標を2万件/日に引き上げましたが、実績は6千件/日止まり、以前の目標にも達していませんでした。この頃、欧米では感染爆発に対応する為に膨大な検査がこなされており、ドイツでは5万件/日もの検査が処理されていました。

 

そしてついに、東京都の陽性率が50%まで跳ね上がってしまいます。陽性率とは検査対象のうち陽性と判定された人の比率で、検査対象が適切かどうかの参考指標になります。PCR検査は精度に限界がある為、陽性が疑わしい対象者を検査して意味があり、疑わしくない人までに対象を広げると誤判定が増えてしまうと言われています。かと言って、あまり対象者を絞りすぎると、陽性者を見逃してしまうことになります。何%の陽性率が良いか一概には言えないのですが、日本は当初、5〜10%の陽性率で検査をしており、海外の専門家から「検査が少なく陽性者を見逃している」と批判されていました。もっとも感染爆発が起きると、検査が逼迫します。感染爆発時のイタリア、ドイツでは、陽性率が10%を超えました。ところが4月中旬に、感染爆発していない東京都の陽性率が50%に達したのです。仮に適切な検査対象の陽性率が5%ととすると、陽性率50%と言うのは検査すべき人の1/10しか検査できていないことを意味します。何故、日本は他国並みに検査ができないのか?これは明らかに異常事態です。

 

当初の日本 5〜10%
韓国 2%
感染爆発時のイタリア、ドイツ 10%〜
4月中旬の東京都 50%

医療大国日本は幻想だったのか?

医療大国であるはずの日本が、他国並みに検査ができないというのは衝撃でした。日本の医療リソースをざっと国際比較してみると、

 

項目 日本 米国 ドイツ
医師数/人口千人 2.4 2.6 4.3
看護師数/人口千人 11.3 11.7 12.9
病床数/人口千人 13.1 2.8 8.0
急性・回復期病床数/人口千人 7.8 2.4 6.0
ICU病床数/人口千人 0.073 0.347 0.292 

出典:OECD他 

 

ICU(集中治療室)が少ないですが、それを除けば医療リソースで大きく劣るわけではありません。

 

ICUについては、

  • 国際比較する際にきちんと定義されているのか
  • HCUなど類似の病床を含めれば欧米との差はそれほど大きくないのではないか

といった意見もあるようですが、このICU不足は厚労省の「重症患者の治療を最優先に考える必要がある」という危機感に繋がったものと思われます。それは決して悪いことではありませんが、検査や軽症者のケアを十分に行わないことの逃げ口上に使われるのはいただけません。ICUの医師、看護師は特殊なスキルが必要なので、検査や軽症者を治療する医師、看護師がICUの助っ人に立つことはできません。一方、コロナ騒ぎでほとんどの一般病院やクリニックが暇になったので、検査や軽症者の治療に回れるであろう医師、看護師はかなりいます。逆に言えば、

  • 検査や軽症者のケアをしっかり行い、感染の広がり、病状の悪化を阻止、ICUに送る重症者を出さない

のが、正しい方針かもしれません。

懸念される危機管理能力

医療リソースからは検査で著しく劣る理由が見いだせなかったのですが、そんな折、ひとつのデータが気になりました。

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横軸が百万人あたりの新型コロナウイルスの症例数、縦軸が一週間当りの症例数の増分です。一般に感染症は指数関数的に広がることが知られており、両対数のグラフにプロットするときれいに直線に乗ります。日本、韓国、米国、英国、イタリア、ドイツ、フランスをプロットしてありますが、日本(紫色)以外は初動からきれいな直線に乗っていることがわかります。一方、日本(紫色)はガタガタと汚いデータになっています。これは検査及びデータ収集の統制がとれていないことを示すだけではなく、対策の指示系統の統制が取れていないことを暗示し、ひいては危機管理能力そのものに大きな疑問を投げかけます。

 

因みに、さいたま市の保健所長が、

病院があふれるのが嫌で(検査対象の選定を)厳しめにやっていた。検査を広げるだけでは、必要がないのに入院せざるを得ない人を増やすことになる。

と、思わず本音を漏らしてしまい物議を醸しましたが、残念ながら日本の危機管理はそんな作為を許容する脆弱なシステムなのです。統制がしっかりしていればそのような作為が入り込む余地がありませんし、システムがしっかりしていればデータの挙動から作為を発見することができます。

 

検査データ及び、その集計はとても重要です。例えば、上記のデータでは、4月17日頃から日本も封じ込めフェーズに入りつつあることがわかります。しかし、検査が追いついていないと封じ込めているのか、検査が追いついていないのか、わかりません。専門家会議クラスター班の西浦教授が、「検査が追いついていない分は補正しながら分析している」と記者会見で答えていましたが、補正にも限りがあります。欧米や韓国並みに素直に検査して、素直にデータ収集することは、基本中の基本のとても重要なことです。これができていないことは大きな問題です。

危機管理とリスク管理

危機管理が疑わしいことがわかったところで、今度は厚労省がどのような準備をしていたのか調べてみましょう。正確な意味では、危機管理とリスク管理は異なるそうで、

  • 危機管理:すでに起こってしまったトラブルに関して、事態がそれ以上悪化しないように状況を管理すること
  • リスク管理:これから起こる可能性のある危機・危険に備えておくための活動

だそうです。日本は地震などの自然災害に対する危機管理は比較的しっかりしているようですが、テロや軍事行動など安全保障に関するリスク管理は弱いようです。わかりやすく言うと、

  • 自分が経験したことは自分ごととしてしっかりと危機管理できる
  • 自分が経験しなかった他人事をこれから起こる可能性のある危機、危険と捉えて備えることができない

といったところでしょうか?

厚労省はどんな備えをしていたのか?

それでは未知のウイルスによる感染症に対して、厚生労働省はどのように備えていたのでしょうか?感染症と言えば、SARSやMERSが世界を騒がせましたが、日本では実質的な被害がなく、いわば他人事でした。私が調べた限り、厚労省関係者の関心事はSARSやMERSよりも、自分ごとだった2009年の新型インフルエンザだったようです。その2009年の新型インフルエンザで何が問題であったかと言うと、驚くなかれ、

医療機関への受診が容易→医療機関は大変だった!
• 医療費が安い
• 多くの人(医療関係者)が結局まじめに取り組んだ・・・・
• 「通常の医療体制の延長では危機管理としての対応が出来ない」と言う認識を各方面が持つべき
新型インフルエンザ(パンデミック2009)の総括および鳥インフルエンザの流行の現状」
国立感染症研究所感染症情報センター 岡部信彦)

https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/pdf/kouen-kensyuukai_03.pdf

という総括がなされています(因みに岡部信彦さんは、専門家会議のメンバー)。この中で「医療機関は大変だった!」というのは具体的にどういうことかと言うと、患者の問い合わせが殺到して電話がパンクしたとか、軽症者まで隔離入院させると感染病床がパンクするとか(感染病床は全国に1800しかない)、患者が殺到して病院や救急の機能が停止しそうになったとか、そういうことです。論文も出ています。

 

新型インフルエンザ国内発生初期に対する医療体制の検討」
(神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科、感染管理室)
http://journal.kansensho.or.jp/Disp?pdf=0850010037.pdf

 

まあ、そういう反省があってはならないわけではありませんが、賢い方ならお気づきでしょう。つまり、台湾、香港、シンガポール、韓国といった隣国が、SARS、MERSを教訓にしっかりとした体制を構築、迅速な渡航制限や検査・隔離で臨んでいる時に、日本は「通常の医療体制の延長では危機管理出来ない」として、如何にして患者が病院に殺到することを防ぐか

  • 如何にして軽症者を隔離入院させないか

などと一生懸命、考えていたわけです。ICUが不足気味という状況と相まって、冒頭に示したような偏った方針になったわけですが、その流れが良くわかりますね。さらに、SARS、MERSをこれから我が身に起こる可能性のある危機、危険と捉えて備えることができなかった為、

  • 何故、台湾、香港、シンガポールのように、迅速に渡航制限できないのか
  • 何故、韓国のような迅速で強力な検査・隔離体制を構築できないのか
  • 何故、韓国や欧米諸国のように統制のとれた検査、データ収集ができないのか

も、よくわかります。

 

以前、厚労省感染症の危機管理に関する資料を見ましたが、未知のウイルスに対するリスク管理の記述はほとんどありませんでした。

SARS、MERSの事例を勉強はしていたが、層が薄かった。(尾身専門家会議副座長)
(未知のウイルス対策に関する)マニュアルはない。過去の事例を参考にしながら対策を考えていく。(厚労相

と正直に答えていますが、感染症法や新型インフルエンザ等対策特別措置法の法的な枠組みや未知のインフルエンザ用のアビガンの備蓄を除けば、厚生労働省が行うべきリスク管理が、残念ながら全くと言っていいほどなされていなかったのです。日本人がいくら「自粛」とか「協力」「我慢」に優れていたとしても、舵を取る厚生労働省がこれではいくらなんでもまずいのではないでしょうか。

立ちはだかる厚労官僚

検査が追いつかない直接的な理由は、

  • 自動検査機もなく、韓国の国民安心病院のような強力なネットワークがないのにもかかわず、「国産キットを使いたい、民間にデータは取らせたくない」といった厚生労働省の偏った危機管理意識が検査の立ち上がりの遅れを招き、
  • 保健所の検査品質や情報管理へのこだわり、病床不足と帳尻を合わせる為の検査要件の厳格化、或いは忙殺される保健所そのものがボトルネックとなり、広く検査を実施する為の自己修正がなされていない

ためと推察されます。いずれにせよ他国はできているわけですから、日本もリスク管理さえしっかりしていれば、十分に対処可能な問題です。しかし、厚労省は未だに検査が追いつかない理由さえ明確にしようとしません。

 

安倍首相が加藤厚労相らとの協議で「PCR検査はなぜ増えなのか」と不満を示した際に、同席の厚労省医系技官は明確な返答をしなかったと言います。医系技官とは、国家公務員x医師という二つの高度な国家資格を有するハイブリッド型のスーパー官僚で、官邸の主導にも屈しない権力を持っていると言われます。以前、10年計画で支援されているIPS細胞研究の予算を、医系技官が自分の一存でゼロできると山中教授を脅して話題になりましたが、今回の検査数の問題が解決しないのも、医系技官が首を縦に振らないからだと言われています。

 

冒頭に示した行動指針も、専門家会議では異論があったものの、検査キットのキャパシティがないという一点張りで厚労省に押し切られたようです。専門家会議の尾身副座長は、当初から

風邪症状が出たら直ぐに検査をやるのが良いのだろうけれども、急激に感染者が増えることはないと仮定し現実的な検査のキャパシティを前提に、ガイドラインは4日となった。頑張ってキャパシティを確保し、3日、2日にと短くできればと、個人的には思っている。(尾身専門家会議副座長)

と語っています。

 

また、厚労官僚伝統の(?)隠蔽体質も悪さをしています。検査が追いつかない理由が未だ明確にならないだけではなく、当初は検査数さえ発表されていませんでした。一方、専門家会議クラスター班の西浦教授のシミュレーションは、一見、派手に見えますが、非常に高度で緻密で透明性の高いものです。彼は専門家会議の記者会見で説明を行うだけではなく、個人でも記者会見を行っています。彼は専門家会議のメンバーではなく、下部組織で専門家会議の様々な分析やシミュレーションを請け負う立場ですが、いざ専門家会議の発表となると役人からあれを言っては駄目、これを言っては駄目と横やりが入るのに危機感を覚え、個人で記者会見を行うことにしたそうです。独立性を保つ為、政府からは旅費も宿泊費も支給を受けていません。

 

先日、元厚労省医系技官の木村もりよさんのお話を聞きました。

感染症対策には、封じ込め戦略(筆者注:ロックダウンなどにより積極的に感染を封じ込め狙う)と緩和戦略(筆者注:積極的に封じ込まず、集団免疫を獲得するのを待つ)のふたつがあるが、どちらかが良いということはない。日本はたまたま病床のキャパシティが不足して医療破綻することが露呈してしまったので、しょうがなく封じ込め戦略を採っている。この戦略を採ったら最後、集団免疫を獲得するか、ワクチンが開発されるまで戦い続けなければならない。(元厚労省医系技官木村もりよさんの談話を筆者が要約)

なるほど、医系技官は下々の倫理観を超越し、あたかも自身が神であるかのように考えていらっしゃるのだな、と感じました(緩和戦略は多くの犠牲者を伴う)。先の山中教授を脅迫した女性医系技官は、首相補佐官と公費でスイートルーム外遊した挙げ句、「医師として首相補佐官のコネクティングルームに宿泊した」と言い訳し、見事な職権の濫用ぶりを披露しました。正直のところ、厚労省には神様もいらないし、職権を乱用する医系技官もいらないと思います。専門家会議の尾身副座長のように人間味の溢れる人、クラスター班の西浦教授のように高い透明性と高い専門性を持った人材がいれば十分です。

とんでもない幸運が日本を救っている

「死者が少ないから、日本の対応は素晴らしい」という方がよくいますが、これは間違いです。

  • 欧米や韓国が爆発的な感染スピードに対応しているのに対して、感染スピードが緩く、二ヶ月以上も時間があったにもかかわらず、日本は必要な検査数に慢性的に追いついておらず、感染爆発すれば医療が即死するリスクを冒している

のが大問題なのです。日本の感染スピードが遅い理由、死者が少ない理由もわかっていません。感染力、致死力の強い海外型のウイルスが流行しないとの保証もありませんし、何らかの理由で感染爆発が起きた場合、死者が激増しないとも限りません。検査さえ満足にできず、そうしたリスクに全くもって対応できないことが問題なのです。

 

少子高齢化を見据えた保健所の統廃合(約半数に)、医療費削減の為の病院・病床の統廃合が、事態の深刻化に拍車をかけた不運もあるかもしれません。総務省厚労省に対して指定医療機関の診療体制等の整備を勧告するなど、質的な問題もあったようです。しかし、橋下元大阪府知事が公立病院の経費削減と危機管理を両立させなかったことを反省しているように、費用効率と危機管理・リスク管理は相反するものではありません。厚生労働省はこれを機会に是非、見直していただければと思います。ただ、どうも官僚制というのは、反省し、改善するのが苦手なようなので、国民が厳しい目で彼らの反省を後押しすることが必要かもしれません。

追記:5月4日専門家会議記者会見より抜粋

5月4日の専門家会議の記者会見において、PCR等検査能力が早期に拡充されなかった理由について、特別に報告がありました。何故、実行責任のある厚労省でなく、専門家会議が反省するのか疑問ですが、以下に報告からの抜粋を示します。

日本でPCR等検査の能力が早期に拡充されなかった理由
  • 制度的に、地方衛生研究所は行政検査が主体。新しい病原体について大量に検査を行うことを想定した体制は整備されていない。
  • その上で、過去のSARSやMERSなどは、国内で多数の患者が発生せず、日本でPCR等検査能力の拡充を求める議論が起こらなかった。
  • そのような中で、今回の新型コロナウイルスが発生し、重症例などの診断のために検査を 優先させざるを得ない状況にあった。
  • 専門家会議提言等も受け、PCR検査の民間活用や保険適用などの取組を講じたが、拡充がすぐには進まなかった。
PCR等検査件数がなかなか増加しなかった原因
  1. 帰国者・接触者相談センター機能を担っていた保健所の業務過多、
  2. 入院先を確保するための仕組みが十分機能していない地域もあったこと、
  3. 地衛研は、限られたリソースのなかで通常の検査業務も並行して実施する必要があること、
  4. 検体採取者及び検査実施者のマスクや防護服などの感染防護具等の圧倒的な不足、
  5. 保険適用後、一般の医療機関都道府県との契約がなければPCR等検査を行うことができなかったこと、
  6. 民間検査会社等に検体を運ぶための特殊な輸送器材が必要
今後求められる対応について

▶︎医師が必要と考える軽症者を含む疑い患者に対して、迅速かつ確実に検査を実施できる体制に移行すべき。

  1. 保健所、地方衛生研究所の体制強化及び、労務負担軽減
  2. 都道府県調整本部の活性化
  3. 地域外来・検査センターのさらなる設置
  4. 感染防護具、検体採取キット、検査キットの確実な調達
  5. 検体採取者のトレーニング及び新たに検査を実施する機関におけるPCR等検査の品質管理
  6. PCR検査体制の把握及び、検査数や陽性率のモニターと公表

▶︎さらに、政府に対して、PCR検査等を補完する迅速抗原診断キットの開発及び質の高い検査の実施体制の構築を早急に求める。

 

さらに朝日テレビの記者の「専門家会議の問題指摘が3月上旬まで遅れた理由は何か?」との質問に、「2月の第一回の会議から問題を指摘したが、重症者の検査を優先すべきとの政府意向があり、公の問題指摘には至らなかった。その後、専門家会議内で検査をしなければ重症者が増えるとの議論になり、3月の問題提起につながった。」との回答。ここでも厚労省の役人が暗躍していたことがわかります。なんの為の専門家会議でしょう?やるべき備えをしないだけではなく、専門家会議の仕事の邪魔をする厚労省の医系技官は、やはり不要では?

 

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